La spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano. Permette di sollevare tutto l’arto superiore e di ruotarlo nelle tre dimensioni dello spazio con archi di movimento eccezionalmente ampi. In determinate condizioni, questa straordinaria mobilità, però, può tramutarsi in instabilità.
L’instabilità di spalla può verificarsi quando la testa dell’omero (l’osso del braccio) è forzata fuori dalla concavità della spalla, cioè quando la spalla si lussa. Questo può accadere a seguito di un evento traumatico oppure come conseguenza di un uso eccessivo prolungato nel tempo. Alcune categorie di sportivi sono particolarmente a rishio. Si pensi ai portieri di calcio o a chi pratica sport di contatto (arti marziali, rugby), ai pallavvolisti o ai nuotatori.
Una spalla che si è lussata in passato è più vulnerabile e suscettibile di nuovi episodi anche per traumi di minore intensità. Quando la spalla diventa lassa e tende a ‘andare fuori posto’ ripetutamente si parla di instabilità cronica di spalla.
Anatomia
La spalla è composta di 3 ossa: l’omero, la scapola e la clavicola.
La parte sferica è formata dalla testa dell’omero. Questa è alloggiata in una concavità formata dalla scapola e che è denominata glenoide (o più semplicemente ‘glena’). Il forte tessuto connettivo che collega le due ossa è la capsula articolare. Essa riveste l’articolazione vera e propria e contiene il sistema legamentoso che mantiene la testa dell’omero centrata nei confronti della glena.
La stabilità della spalla è anche garantita dall’azione di forti tendini e muscoli che agiscono sull’articolazione.
Descrizione
La spalla può lussarsi parzialmente, in questo caso la testa dell’omero non perde completamente il normale rapporto anatomico con la glena ma ‘esce’ parzialmente dal suo alloggiamento. Questa condizione è chiamata sublussazione.
Un dislocazione completa viene chiamata lussazione e consiste nel fatto che la testa dell’omero esce completamente dalla suo alloggiamento anatomico naturale formato dalla glena.
In questa situazione i tendini, i legamenti e i muscoli intorno alla spalla perdono possono lesionarsi e perdere la loro normale forza o tensione. Per questo motivo una spalla che ha subito una lussazione è maggiormente suscettibile di nuove lussazioni in futuro.
L’instabilità cronica è la persistente incapacità di questi tessuti di mantenere saldi i rapporti anatomici in tutti i gradi del movimento normale della spalla.
Cause
Ci sono tre principali cause che possono portare a una spalla instabile:
Lussazione traumatica
Un trauma ad alta energia è spesso la causa del primo episodio di una lussazione di spalla. Quando la testa dell’omero si lussa la glena e i legamenti che vi stanno davanti vengono lesionati nella maggior parte dei casi. Il labrum – la cartilagine che circonda il bordo della glenoide aumentandone la superficie come una guarnizione – si può danneggiare. Questa è spesso denominata ‘lesione di Bankart’. Queste lesioni predispongono la spalla a ulteriori episodi di lussazione oppure a una sensazione di instabilità o di facile fuoriuscita durante particolari movimenti.
Ripetuti stiramenti
Alcuni soggetti con instabilità di spalla non ricordano di avere mai avuto una vera e propria lussazione. Di solito mostrano di avere i legamenti della spalla meno forti del normale. Questa lassità può essere costituzionale oppure può essere il risultato di stress meccanici eccessivi e ripetuti.
Sport come il nuoto, il tennis, la pallavolo, il calcio (nel caso dei portieri), richiedono spesso gesti atletici in cui le mani si trovano sopra il livello della testa. Questo può stirare i legamenti della spalla e far perdere loro la normale tensione. Alcune attività lavorative possono richiedere movimenti simili.
Legamenti più lassi possono non essere in grado di mantenere la stabilità della spalla lungo tutto l’arco di movimento. Alcuni movimenti, specie se ripetuti, possono sollecitare particolarmente la spalla. Questo può provocare dolore e instabilità alla spalla.
Instabilità multidirezionale
In una piccola minoranza di pazienti, la spalla può essere instabile senza una storia di traumi o di stiramenti ripetuti. Questi pazienti possono sentire la propria spalla lassa ed avere la sensazione che fuoriesca in diverse direzioni, cioè possono sentire la testa dell’omero venire eccessivamente davanti o dietro o inferiormente. Questa condizione è chiamata instabilità multidirezionale. Questi pazienti hanno costituzionalmente dei legamenti lassi, non solo alla spalla, ma in tutto in tutto il corpo.
Sintomi
I sintomi che comunemente si riscontrano in una spalla con instabilità cronica sono:
- Dolore causato da un trauma alla spalla
- Ripetuti episodi di lussazione
- Ripetute sensazioni di spalla che va fuori posto
- Sensazione di spalla debole, instabile o di un vago fastidio alla spalla
Esame clinico
Visita e colloquio
Dopo il colloquio incentrato principalmente sui sintomi e sugli episodi traumatici il medico esamina la spalla. Alcuni test specifici aiutano a saggiare la stabilità della spalla e la tenuta legamentosa. Tra i vari test è possibile che il medico provi a far toccare l’avambraccio con il pollice dello stesso lato
Esami radiologici
Il medico può prescrivere alcuni esami per confermare la diagnosi ed identificare eventuali altri problemi.
Radiografie. Le immagini radiografiche tradizionali mostrano lesioni e anomalie ossee importantissime per una corretta diagnosi
Risonanza magnetica. La risonanza fornisce immagini che permettono di visualizzare molto accuratamente i tessuti molli. In particolare permette di identificare lesioni di strutture legamentose, cartilaginee o tendinee nel contesto della spalla.
Trattamento
Nella maggior parte dei casi il primo trattamento proposto è di tipo non-chirurgico. Quando questo non è sufficiente per eliminare il dolore e l’instabilità può essere necessario ricorrere alle soluzioni chirurgiche.
Trattamento non chirurgico
Lo specialista ortopedico può sviluppare un piano di trattamento per alleviare i sintomi. Affinchè sia efficace esso potrebbe durare anche diversi mesi. Il trattamento chirurgico può comprendere:
- Modificare la propria attività fisica. Si dovrebbero idealmente evitare tutte quelle attività che aggravano i sintomi ed espongono la spalla a nuovi episodi di lussazione
- Farmaci antiinfiammatori non steroidei. Farmaci della categoria dell’ibuprofene possono ridurre il dolore e l’eventuale gonfiore
- Terapia fisica. Esercizi di rinforzo muscolare e ginnastica propriocettiva possono aiutare a controllare meglio la spalla nelle varie fasi del movimento. Un terapista può essere di estremo aiuto per affrontare un programma di esercizi idoneo alle proprie necessità
Trattamento chirurgico
La chirurgia è spesso necessaria per riparare legamenti lesionati o stirati, in maniera tale da migliorare la loro funzione stabilizzatrice.
Artroscopia. I tessuti molli della spalla possono essere riparati usando sottili strumenti e piccole incisioni grazie alle moderne tecniche artroscopiche. Queste tecniche miniinvasive permettono al chirurgo di esaminare l’interno della spalla con una piccola telecamera ed effettuare l’intervento chirurgico con strumenti sottili come matite.
Chirurgia aperta. Alcuni soggetti possono avere necessità di procedure definite ‘a cielo aperto’. Questo implica effettuare incisioni più estese sulla spalla e riparare il danno sotto visione diretta.
Riabilitazione. Dopo l’intervento chirurgico, la spalla può essere immobilizzata temporaneamente con un tutore.
Una volta rimosso il tutore si possono intraprendere gli esercizi di riabilitazione. Questi hanno l’obbiettivo di ripristinare il normale movimento della spalla e prevenire una cicatrizzazione eccessiva che potrebbe limitarne il movimento senza compromettere la corretta guarigione dei legamenti riparati. A questa fase segue un programma di esercizi mirato al recupero della forza.
E’ molto importante che il programma riabilitativo sia aderente alle indicazioni fornite dal chirurgo. L’impegno del paziente nella riabilitazione è fondamentale per il risultato finale.