In un precedente articolo sull’artroscopia ho accennato ai problemi della cuffia dei rotatori, come uno dei problemi che possono essere affrontati chirurgicamente con tecniche artroscopiche.

In realtà l’argomento è molto più esteso, si compone di varie parti che meritano di essere affrontate singolarmente. Quindi dedicherò più di un articolo ai problemi della cuffia dei rotatori. È infatti una tematica di grande importanza, vista l’estrema frequenza con cui si verifica e il modo in cui essa può incidere sulla vita di tutti i giorni.

In questo articolo parliamo delle lesioni della cuffia dei rotatori propriamente dette.

Una lesione della cuffia dei rotatori è una causa molto frequente di dolore e disabilità, Molte semplici attività della vita quotidiana, come pettinarsi o vestirsi, possono diventare dolorose o difficili da affrontare.

Anatomia

 

La spalla è fatta di 3 ossa: l’omero (l’osso del braccio), la scapola e la clavicola. La spalla si può assimilare a un giunto sferico. La parte convessa è rappresentata dalla parte superiore dell’omero (testa dell’omero). Questa si articola con una superficie convessa, rappresentata dalla parte di scapola chiamata glenoide.

La cuffia dei rotatori fisicamente tiene insieme queste due componenti. Essa è costituita dalla confluenza dei tendini di 4 muscoli, che formano una copertura intorno alla testa dell’omero. La cuffia dei rotatori quindi attacca l’omero alla scapola e aiuta a sollevare e ruotare il braccio.

Il movimento dei tendini è facilitato da una borsa di scorrimento che li separa dall’osso superiore della spalla (acormion – anch’esso una parte della scapola). Quando i tendini della cuffia dei rotatori sono lesionati o danneggiati, questa borsa si infiamma e può essere dolente.

 

Descrizione

Quando uno o più tendini della cuffia dei rotatori è lesionato, il tendine non si attacca più completamente alla testa dell’omero. La maggior parte delle lesioni coinvolge il tendine del muscolo sopraspinato, ma anche gli altri tendini possono essere coinvolti (singolarmente o in associazione tra loro).

In molti casi, le lesioni tendinee iniziano con un indebolimento del tendine, come una corda che si usura progressivamente. Con la progressione del danno, il tendine può lesionarsi completamente. Il ‘colpo di grazia’ può essere dovuto a movimenti apparentemente ‘normali’ come sollevare un oggetto piuttosto pesante.

 

Ci sono tipi differenti di lesioni:

• Lesioni parziali: consistono in un danno del tessuto tendine senza che questo lo interrompa completamente
• Lesioni complete o a tutto spessore: esse dividono letteralmente il tendine in due parti. In molti casi, le lesioni avvengono alla giunzione del tendine con la testa dell’omero.

Cause

Le cause principali sono due: il trauma e il processo degenerativo.

Lesioni acute

Una caduta sul braccio esteso, o sollevare qualcosa di molto pesante con un movimento anomalo, può lesionare la cuffia dei rotatori. Questo tipo di lesioni si può accompagnare ad altri problemi della spalla, come la frattura della clavicola o la lussazione della spalla.

Lesioni degenerative

La maggior parte delle lesioni sono il risultato del logoramento progressivo dei tendini che si manifesta lentamente nel tempo. Questa degenerazione avviene naturalmente con l’età. Le lesioni della cuffia dei rotatori sono più comuni nell’arto dominante. Se una lesione degenerativa colpisce una spalla, il rischio che la spalla opposta possa essere colpita e decisamente aumentato, anche se questa non è dolente.

Molti fattori contribuiscono all’usura tendinea:

• Stress ripetititivi. Alcuni movimenti ripetitivi della spalla possono sollecitare eccessivamente i muscoli e i tendini della cuffia dei rotatori. Il nuoto, il tennis, il canottaggio, il sollevamento pesi sono chiari esempi di sport che espongono i tendini della cuffia dei rotatori al rischio di lesioni da ‘sovrautilizzo’. Molti lavori e faccende routinarie possono essere altrettanto lesive.
• Scarsa irrorazione sanguigna. Con l’avanzare dell’età, l’apporto sanguigno alla cuffia dei rotatori tende a diminuire. Senza un’adeguata vascolarizzazione, la capacità di guarigione di un danno tendineo è compromessa. Questo può portare a una lesione tendinea vera e propria.
• Speroni ossei. Con l’invecchiamento, possono svilupparsi degli speroni ossei sotto l’osso dell’acromion. Nel sollevamento delle braccia, essi possono sfregare con i tendini della cuffia dei rotatori. Questa condizione è chiamata impingement e, nel tempo, può indebolire il tendine e renderne più facile la lesione anche completa.

Fattori di rischio

Poiché la maggior parte delle lesioni della cuffia dei rotatori è ampiamente causata dalla normale usura, i soggetti sopra i 40 anni sono quelli più a rischio.

Attività ripetitive come sollevare pesi, o lavori che comportano mantenere la mano sopra la testa in maniera prolungata possono far insorgere precocemente questo tipo di lesioni. Alcuni atleti sono particolarmente vulnerabili alle lesioni da eccessivo utilizzo, in particolare i tennisti e i nuotatori. Imbianchini, carpentieri e altre persone che lavorano per molto tempo con la mano sopra il livello della testa sono maggiormente a rischio di sviluppare lesioni della cuffia dei rotatori.

Prima dei 40 anni le lesioni della cuffia possono essere causate dalle attività sportive e lavorative appena menzionate, ma possono anche essere causate da eventi traumatici veri e propri, come una caduta in cui è coinvolta anche indirettamente l’articolazione della spalla.

Sintomi

I sintomi più comuni di lesioni alla cuffia dei rotatori includono:

• Dolore a riposo e notturno, in particolare se si ha l’abitudine di dormire sul lato malato
• Dolore nel sollevare e abbassare il braccio o facendo movimenti particolari
• Debolezza nel sollevare o ruotare il braccio
• Sensazione di crepitio o di scroscio nel muovere la spalla in determinate posizioni

Le lesioni che si verificano improvvisamente, come per una caduta, di solito causano intenso dolore. Ci può essere una sensazione di schiocco e di debolezza nel sollevare il braccio.

Anche le lesioni che si sviluppano lentamente a causa del continuo utilizzo e dell’usura provocano dolore e debolezza, ma i sintomi hanno un’insorgenza progressiva. Può risultare doloroso sollevare il braccio di fianco o abbassarlo. All’inizio il dolore può essere lieve e presentarsi solo nel sollevare il braccio sopra la testa, come per raggiungere qualcosa riposto in alto su uno scaffale. I comuni analgesici da banco all’inizio possono essere sufficienti per alleviare il dolore.

Con il tempo il dolore a riposo può aumentare e non rispondere più ai comuni analgesici. Il dolore può aumentare anche la notte, specie se si dorme sul lato malato. Il dolore e la debolezza della spalla possono rendere difficili anche attività semplici come pettinarsi e allacciarsi quegli indumenti che si chiudono posteriormente, come un grembiule o un reggiseno.

Esame Clinico

Dopo la discussione del caso con il paziente, il medico esamina la spalla. Un esame specialistico di solito comprende la ricerca di eventuali deformità o punti di alterata consistenza dei tessuti. Lo specialista muove la spalla per verificare l’arco di movimento in diverse direzioni e verifica la forza nei vari movimenti.

Test speciali possono orientare la diagnosi verso le varie patologie che possono colpire la spalla. Spesso l’esame comprende anche il collo, visto che alcuni sintomi alla spalla o all’arto superiore possono essere causati da problemi alla colonna vertebrale.

Esami Strumentali

Gli esami principali che aiutano il medico nella formulazione della diagnosi sono:

• Radiografie convenzionali. È solitamente il primo esame che viene richiesto. Le radiografie non visualizzano i tessuti molli come i tendini della cuffia dei rotatori, però possono mostrarne i segni indiretti e possono identificare speroni ossei o altre anomalie della conformazione ossea della spalla. Pertanto le radiografie rimangono un esame imprescindibile per lo studio della spalla.
• Ecografia e/o Risonanza Magnetica. Questi studi permettono di valutare i tessuti molli, quindi sono ideali per lo studio dei tendini della cuffia dei rotatori. Con questi esami si identificano le lesioni tendinee, la loro localizzazione, la forma della lesione e la dimensione. Una risonanza magnetica può anche suggerire se la lesione è recente o di vecchia data e può mostrare la qualità dei muscoli della cuffia dei rotatori.

Trattamento

Se si ha una lesione della cuffia dei rotatori e si vuole continuare a usare la spalla nonostante il dolore crescente, la lesione si può aggravare col tempo.

Un dolore persistente al braccio e alla spalla sono ottime ragioni per farsi visitare da un medico. Il trattamento iniziale può consistere nell’evitare che i sintomi si aggravino.

L’obbiettivo di ogni trattamento è ridurre il dolore e ristabilire la funzione. Ci sono molte opzioni di trattamento per le lesioni della cuffia dei rotatori, e le opinioni cambiano anche tra i vari specialisti. Nel programmare un piano di cura lo specialista deve prendere in considerazioni vari aspetti, come l’età del paziente, il livello di attività, lo stato di salute e il tipo di lesione.

Non ci sono evidenze che dimostrano che intervenire molto precocemente dia migliori risultati rispetto a dilazionare il trattamento chirurgico. Per queste ragioni spesso si consigliano inizialmente il trattamento non chirurgico.

Trattamento non chirurgico

In circa il 50% dei pazienti, il trattamento non chirurgico allevia il dolore e migliora la funzione della spalla. La forza della spalla, comunque, solitamente non migliora senza l’intervento chirurgico.

Le opzioni di trattamento non chirurgico possono includere:

• Riposo. Il medico può suggerire di mantenere la spalla a riposo e di limitare le attività in cui si porta la mano sopra il livello della testa. L’utilizzo di un tutore può aiutare a proteggere la spalla e mantenerla ferma nella posizione più appropriata.
• Modificare il tipo di attività. Evitare quelle attività che causano dolore alla spalla e sollecitano particolarmente i tendini della cuffia dei rotatori.
• Farmaci anti-infiammatori non steroidei. Farmaci come l’ibuprofene e il diclofenac possono ridurre il dolore e il gonfiore.
• Esercizi di rinforzo muscolare e terapia fisica. Esercizi specifici migliorano il movimento e la forza della spalla. Un adeguato programma di esercizi include lo stretching per migliorare la flessibilità e l’arco di movimento, e il rinforzo di quei muscoli che stabilizzano la spalla e la proteggono da ulteriori danni.
• Iniezioni di farmaci cortisonici. Un’iniezione di anestetico locale e cortisone può essere molto utile, soprattutto in quelle situazioni in cui non c’è risposta alla fisioterapia. Il cortisone è un farmaco antiinfiammatorio molto efficace e molto sicuro se usato con parsimonia.

Il principale vantaggi del trattamento non chirurgico consiste nell’evitare i comuni rischi della chirurgia:

• Infezione
• Rigidità
• Complicanze legate all’anestesia
• Lunghi tempi di recupero

Gli svantaggi del trattamento non chirurgico sono:

• Nessun miglioramento sulla forza della spalla
• L’entità della lesione può aumentare col tempo
• Ci può essere necessità di limitare il livello di attività

Trattamento Chirurgico

Il trattamento chirurgico viene consigliato se la situazione non migliora con metodi non chirurgici. Il dolore persistente è il principale motivo che conduce al trattamento chirurgico. Nel caso in cui il livello di attività sia molto elevato, come per quei lavoratori che sono abituati a lavorare con la mano sopra la testa o per alcuni tipi di sport, lo specialista può raccomandare la chirurgia a prescindere dai risultati del trattamento non chirurgico.

Altri segni che orientano verso il trattamento chirurgico includono:

• Sintomi persistenti per più di 6 mesi
• Lesione di ampie dimensioni (oltre i 3 cm)
• Debolezza e perdita di funzione della spalla
• Lesione recente dovuta a un trauma

L’intervento chirurgico consiste nella maggior parte dei casi nel riparare la lesione della cuffia dei rotatori riattaccando il tendine (o i tendini) lesionati alla testa dell’omero. Le scelte chirurgiche possono essere differenti e andrebbero discusse con lo specialista di fiducia.

Entriamo in un argomento affascinante della chirurgia ortopedica, di cui si dibatte ancora molto a livello scientifico. Esso merita di essere affrontato separatamente. Dedicherò quindi il prossimo articolo esclusivamente al trattamento chirurgico della cuffia dei rotatori.